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Diagnostik
Hämatologie & Onkologie
Infektionen bei Tumorpatienten : Diagnose
Infektionen bei Tumorpatienten
Definition
Durch immer ausgeprägtere Immunsuppression sind Infektionen mit zum Teil seltenen Erregern eine wichtige Komplikation des onkologischen Patienten mit Auswirkungen auf die Prognose. Der febrile onkologische Patient stellt eine große diagnostische Herausforderung im klinischen Alltag dar und verlangt eine Zusammenarbeit verschiedener Fachbereiche
Erreger
Die für die Infektion verantwortlichen Erreger stammen zum Großteil aus der endogenen Flora bzw. können übertragen werden
- durch Personal oder
- durch invasive medizinische Maßnahmen (z.B. intravaskuläre Katheterinfektionen)
Infektionskeime bei neutropenischen Patiente
| Grampositive Kokken | Staphylococcus epidermidis |
| Staphylococcus aureus | |
| Streptococcus viridans | |
| Enterococcus faecalis | |
| Streptococcus pneumoniae | |
| Gramnegative Stäbchen | E. coli |
| Klebsiella | |
| Pseudomonas aeruginosa | |
| Pseudomonas nonaeruginosa | |
| Enterobacter | |
| Serratia | |
| Acinetobacter | |
| Citrobacter | |
| Gramnepositive Stäbchen | Corynebacterium diphtheriae |
| Corynebacterium JK | |
| Pilze | Candida spp. |
| Aspergillus spp. |
H. Burgmann, Wiener Medizinische Wochenschrift 2001
Gestörte Immunabwehr
Spezielle Immundefizienzen
Der onkologische Patient kann immunkompromittiert sein als Folge der
- zugrunde liegenden Krankheit (gestörtes zelluläres Immunsystem - siehe Tabelle)
- therapeutischen Intervention (Neutropenie durch zytotoxische Chemotherapie)
Störung der Immunabwehr bei malignen Erkrankungen
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Tumortyp
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Immunstörung
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Häufige Infektionserreger
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| Multiples Myelom | Hypogammaglobulinämie | S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis |
| CCL | Hypogammaglobulinämie | S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis |
| AML, ALL | Granulozytopenie, Haut- und Schleimhautschäden | extrazelluläre grampositive und gramnegative Bakterien, Pilze |
| M. Hodgkin | abnormale T-Zellfunktion | intrazelluläre Pathogene (M. tuber-culosis, Listeria, Salmonella, Crypto- coccus, M. avium-intrazellulare) |
| Non-Hodgkin-Lymphom und ALL | Steroidtherapie, T- und B-Zell Dysfunktion | P. carinii |
| Haarzell-Leukämie | abnormale T-Zellfunktion | intrazelluläre Pathogene (M. tuber-culosis, Listeria, Salmonella, Crypto- coccus, M. avium-intrazellulare) |
| Kolon- und Rektumkarzinome | lokale Störungen | S. bovis |
H. Burgmann, Wiener Medizinische Wochenschrift 2001
Neutropenie
= relative oder absolute Verminderung der neutrophilen Granulozyten im Blut
- Neutrophile Granulozyten gehören zur normalen Schutzbarriere des Körpers gegen Infektionen durch Bakterien und Pilzen (siehe Tabelle); Normalwert: 1.400 - 6.600/µl
- Neutropenie als Folge der zytotoxischen Chemotherapie ist der am besten beschriebene Risikofaktor für schwere bakterielle Infektionen bei Malignompatienten
- wenn Neutrophilenzahlen unter 500/µl abnimmt, dramatischer Anstieg der Infektionsgefahr
- bei Neutrophilenzahlen unter 100/µl ist das Risiko einer schweren Infektion (Bakteriämie oder bakterielle Pneumonie) am größten
- auch die Dauer der Neutropenie (mehr als 10 Tage) ist ein wichtiger prognostischer Faktor im Sinne eines hohen Risikos (high risk)
Normale körpereigene Abwehrmechanismen
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Abwehrtyp
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spezielle Läsion
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beteiligte Zellen
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Erreger
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Erkrankung
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physikalische Barriere
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Hautläsion
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Epithelzellen
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Zellulitis, ausgedehnte Hautinfektionen
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Phagozytose
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Mangel an Granulozyten
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neutrophile Granulozyten
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Bakteriämie
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Phagozytose
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Splenektomie
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retikuloendtheliale Zellen
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overwhelming Post-splenektomie-Syndrom
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humorale Immunität
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Antikörpermangel
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B-Zellen
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Infektionen mit bekapselten Bakterien, Sinusitis, Pneumonie
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zelluläre Immunität
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Mangel an T-Zellen
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T-Zellen und Makrophagen
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Infektionen mit intrazellulären Bakterien, Pilzen, Parasiten
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H. Burgmann, Wiener Medizinische Wochenschrift 2001
Diagnostik
- Ausführliche Anamnese ist zwingend
- Genaue klinische Untersuchung
- Labor (Blutbild mit Differentialblutbild, Leberwerte, Nierenwerte, CRP, Urinstatus u.a.)
- Erregerdiagnostik (Blutkulturen etc.)
- Serologie
- Röntgen (Lunge)
- Sonographie (Abdomen)
- CT (Thorax, Abdomen, Schädel)
- MRI
- evtl. invasive Diagnostik (Bronchoskopie mit BAL/Biopsie (Pneumocystis carinii...)
- Diagnose kann sich beim neutropenischen Patienten schwierig gestalten (Leukozytose fehlt definitionsgemäß), auch heißt Fieber nicht unbedingt Infektion, da bei Tumoren die Fieberhäufigkeit unterschiedlich ist. Auch das C-reaktive Protein kann bei gewissen Tumoren ohne das Vorliegen einer Infektion erhöht sein. Ein Ansteigen des CRP > 40 mg/l (Normalwert 8 mg/l) über 2 - 3 Tage macht eine Infektion wahrscheinlich.
- Beim neutropenischen Patienten muss bereits frühzeitig mit einer empirischen Therapie begonnen werden
- Erregerdiagnostik darf nicht abgewartet werden!
